Pflegantrag und Pflegebegutachtung

Pflegeantrag und Pflegebegutachtung

Die wichtigsten Informationen

Die Anträge auf Pflege sollen bei der entsprechenden Pflegekasse gestellt werden. Dann begutachtet die Pflegekasse (vor Ort), ob den Antragsteller die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden kann. Davon hängt ab, ob ihm eine Pflegestufe und damit verbundene Leistungen der Pflegekasse gewährt werden. Der Antragsteller soll die bestimmten Fristen nicht vergessen.

Antrag auf Pflegeleistungen

In manchen Fällen können auch die Versicherte mithilfe der Angehörigen den Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Die Wartezeit zwischen Antragstellung und Genehmigung kann ein paar Wochen betragen. Braucht man in dieser Zeit eine Pflegeperson, muss man sie selbst bezahlen. Es gibt aber eine Möglichkeit, dass nach einer Genehmigung diese Aufwendungen durch die Pflegekasse übernommen werden. Deshalb soll man alle Belege erhalten, um sie in richtiger Zeit als Nachweis zu zeigen.

Pflegebegutachtung betrifft die Prüfung von Pflegebedürftigkeit. Diese Prüfung wird durch die Pflegekasse beauftragt und gehört zu den Aufgaben des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Der MDK stellt die Pflegebedürftigkeit fest, d.h. der Zeitaufwand für die Pflegetätigkeiten wird in einem Gutachten bestimmt. Dann ordnet die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen eine Pflegestufe zu und sendet ihm ihre Entscheidung. Dieser Entscheidung betrifft Angaben zu Pflegestufe, Pflegegeld und Pflegesachleistungen. Wenn der MDK den verringerten Hilfebedarf feststellt, kann die Entscheidung nur bis zu 3 Jahren ausgestellt werden.

Die Pflegestufe kann z.B. sich in der Zeit verändern. Dann gibt es eine Möglichkeit des Wiederholungsgutachtens.

In Sonderfällen, wenn nicht der MDK, sondern ein anderer unabhängiger Gutachter eine Pflegebedürftigkeit feststellen soll, gehört zu den Aufgaben der Pflegekasse mindestens 3 Gutachter zur Auswahl anzuweisen. Dieselbe Situation betrifft solche Fälle, wenn nach 4 Wochen ab Antragstellung noch keine Begutachtung gibt. Der Antragsteller muss aber die Pflegekasse über seine Entscheidung innerhalb einer Woche informieren.

Aufenthalt in einer (Reha-)Klinik: Eilbegutachtungsverfahren

Befindet sich der Patient in einer (Reha-)Klinik und wird ihn eine Pflegebedürftigkeit festgestellt, hat er das Recht zu Pflegeleistungen. Der MDK muss dann eine sofortige Pflegebegutachtung durchführen. Dabei kann der Kliniksozialdienst helfen. Normalerweise wird die Begutachtung durch den MDK nach Aktenlage durchgeführt und dann an die Pflegekasse gesendet. Die Pflegekasse muss in einer Woche ihre Entscheidung über die Ablehnung oder Bewilligung einer temporären Pflegestufe herausgeben. Dieses Verfahren dient als die Versicherung des schnellen Übergangs vom Krankenhaus in eine Pflegeeinrichtung. Diese kürzere Begutachtungsfrist betrifft auch die Patienten der Hospizen oder diese Menschen, die ambulant palliativ gepflegt werden. Nach Entlassung aus der (Reha-)Klinik wird diese vorläufige Pflegestufe durch den MDK im Rahmen einer persönlichen Begutachtung überprüft.

Als Grundlage für die Einstufung in eine Pflegestufe durch die Pflegekasse gelten die "Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit" nach dem SGB XI. Man kann sie beim MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund derKrankenkassen) unter www.mdsev.de/richtlinienpublikationen/pflegeversicherung/pflegebegutachtung-rechtliche-grundlagen.html herunterladen oder beim HK-Versand bestellen.

Hier soll man auch folgende Aspekten berücksichtigen:

Hilfebedarf und Zeitaufwand: Dem Pflegebedürftigen wird eine bestimmte Pflegestufe anhand des Hilfebedarfs und Zeitaufwands zugeordnet. Die Bedürfnisse werden in Minuten gemessen und aufgrund dieser Messungen wird dem Pflegebedürftigen eine passende Pflegestufe zugeteilt.

Dazu gehören u.a.:

Körpergewicht des Pflegebedürftigen über 80 kg;
Eingeschränkte Belastbarkeit aufgrund von Herzerkrankungen mit Atemnot, Zyanosen und Ödemen;
Pflegebehindernde räumliche Gegebenheiten;
Therapieresistente Schmerzen, Kontrakturen, Spasmen, Lähmungen, Fehlstellungen oder Einschränkungen der Beweglichkeit beim Pflegebedürftigen;
Starke Einschränkungen beim Hören oder Sehen;
Abwehrverhalten des Pflegebedürftigen durch geistige Behinderung oder psychische Erkrankung (z.B. Demenz);
Unerlässlicher Einsatz zeitaufwendiger Hilfsmittel wie z.B. Decken- und Wandlifter;
Verrichtungsbezogene, krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, die aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil der Hilfe bei den Verrichtungen der Grundpflege sind
objektiv notwendig im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit diesen Verrichtungen der Grundpflege vorgenommen werden müssen.

Erleichternde Faktoren

Hier zählt man z.B.:

Körpergewicht des Pflegebedürftigen unter 40 kg;
Erleichternder Hilfsmitteleinsatz;
Pflegeerleichternde räumliche Gegebenheiten.

Die dementer, psychisch kranke und geistig behinderte Menschen: Einstufung

Die Pflege von diesen Menschen erfordert häufig mehr Zeit, weil die Anleitung zur Tätigkeiten viel schwieriger und manchmal länger als die Ausführung der Tätigkeiten selbst sein kann. Deshalb gibt es eine Möglichkeit von Anrechnung des zusätzlichen Zeitbedarfs. Angehörige und Pflegekräfte sollten den Begutachtungstermin berücksichtigen.

Pflegeeinstufung: Kinder

Die Messung des Hilfebedarfs und Zeitaufwand findet sich anders als bei den Erwachsenen statt. Hier wird die notwendige Pflegezeit des pflegebedürftigen Kinds mit der Pflegezeit des gesunden gleichaltrigen Kinds verglichen. Bei den gesunden Kinder sieht den Höchstbedarf so aus:

Säugling (0-1 Jahr): (in Minuten pro Tag)

(Waschen, Duschen/Baden, Zahnpflege, Kämmen, Darm-, Blasenentleerung): 61 – 62
(mundgerechte Zubereitung, Nahrungsaufnahme): 145-125
(Aufstehen/Zubettgehen, An-/Auskleiden, Gehen, Stehen, Verlassen/ Wiederaufsuchen der Wohnung): 32-38
Gesamtsumme: 238-218

Kleinkind (1-3 Jahre):

(Waschen, Duschen/Baden, Zahnpflege, Kämmen, Darm-, Blasenentleerung): 66-81
(mundgerechte Zubereitung, Nahrungsaufnahme): 108-48
(Aufstehen/Zubettgehen, An-/Auskleiden, Gehen, Stehen, Verlassen/ Wiederaufsuchen der Wohnung): 44-40
Gesamtsumme: 218-138

Kindergarten (3-6 Jahre):

(Waschen, Duschen/Baden, Zahnpflege, Kämmen, Darm-, Blasenentleerung): 76-32
(mundgerechte Zubereitung, Nahrungsaufnahme): 28-10
(Aufstehen/Zubettgehen, An-/Auskleiden, Gehen, Stehen, Verlassen/ Wiederaufsuchen der Wohnung): 34-10
Gesamtsumme: 138-52

Pflegekasse: Bearbeitungsfristen

Die Pflegekasse muss innerhalb bestimmter Zeit eine Antwort auf den Antrag geben. Die Frist hängt vom Aufenthaltsort des Antragstellers und von Beantragung der Pflegezeit ab. Sie beträgt:

5 Wochen für Antragsteller, der zu Hause gepflegt wird;
2 Wochen, wenn der Antragsteller zu Hause betreut wird, aber ein Angehörige stellt den Antrag auf Pflegezeit oder Familienpflegezeit;
1 Woche für Antragsteller, der sich im Krankenhaus, (Reha-)Klinik, Hospiz befindet oder eine spezialisierte ambulante Palliativversorung (SAPV) bekommt. Die regionalen Vereinbarungen können diese Frist verkürzen.

Wichtig:

Seit 2013 muss die Pflegekasse, wenn die bestimmte Frist überschritten wird, für jede begonnene Woche sofort 70 Euro dem Antragsteller auszahlen.
Sehr häufig brauchen die Palliativpatienten eine sehr schnelle Begutachtung, weil z.B. sie nicht viel Lebenszeit haben, aber ihr Hilfebedarf sehr hoch ist. Sie müssen auf ihrem Antrag vermerken, dass sie von einem ambulanten Palliativteam gepflegt werden.

Antrag auf Höherstufung

Wenn der Pflegebedarf sich deutlich erhöht, kann der Pflegebedürftige einen neuen Antrag stellen, um ein neues Feststellungsverfahren zu beginnen und in der Folge eine höhere Pflegestufe zu erhalten. Andere Möglichkeit der höheren Einstufung betrifft die Situationen, wenn in einem Wiederholungsgutachten eine höhere Pflegestufe festgestellt wird.

Braucht man nicht nur eine Pflegeperson, sondern auch einen ambulanten Pflegedienst, soll man an eine Kombinationsleistung (Geldleistung und Pflegesachleistung) beantragen.
Man soll auch seine Antragstellung mit dem behandelnden Arzt besprechen, weil man die Details seiner Erkrankung darstellen muss. Nicht nur die Diagnose, sondern auch solche Kriterien wie Belastbarkeit haben einen erheblichen Einfluss auf die Zuordnung der Pflegestufe.
Alle zusätzlichen Beeinträchtigungen wie Sehfehler oder Begleiterscheinungen kommen auch infrage.
Es wird empfohlen, die Kliniken und Ärzte zu wählen, die am besten über die bestimmten Gesundheitsstörungen informiert sind.
Reichen Sie vorhandene ärztliche Unterlagen gleich bei Antragstellung mit ein (z.B. Entlassungsberichte von Krankenhäusern oder Reha-Kliniken, Gutachten, Bescheinigung des Hausarztes, Atteste usw. ).
Sehr hilfreich ist, wenn die pflegenden Angehörigen das Pflegetagebuch vor der Begutachtung durch den MDK 1 bis 2 Wochen lang führen.
Die vor Ort zuständigen MDKs verschicken mit der Besuchsankündigung ein Faltblatt mit den wichtigsten Informationen. Das Faltblatt gibt es auch in vielen anderen Sprachen (Englisch, Französisch, Türkisch, Italienisch, Polnisch, Russisch, Kroatisch, Griechisch).
Die Mitteilung eines Arztes, Pflegeheims oder einer Pflegebedürftigkeit wird nur dann als Antrag betrachtet, wenn sie auch als "Antrag" bezeichnet ist. Im Zweifelsfall können die Pflegebedürftige, Angehörige oder Bevollmächtigte bei der Pflegekasse nachfragen, ob die Information durch Arzt oder Pflegeheim auch tatsächlich als Antrag interpretiert wurde.
Wenn das Geld für die vorübergehenden Kosten vor der Genehmigung nicht vorhanden ist, kann beim Sozialamt ein Antrag auf "Hilfe zur Pflege" gestellt werden. Liegen die Voraussetzungen vor, geht das Sozialamt in Vorleistung und rechnet dann bei Bewilligung des Pflegeantrags direkt mit der Pflegekasse ab. Wichtig ist in einem solchen Fall, dass der zuständige Sachbearbeiter über die Dringlichkeit des Antrags informiert ist. Pflegestützpunkte oder Sozialverbände können eventuell auch Unterstützung und Beratung bieten.
Haben Sie den Antrag auf Pflegeleistungen gestellt, besteht Ihnen ein Rechtsanspruch auf Pflegeberatung.

Anfang der Leistungen

Er ist vom Datum der Antragstellung und vom Beginn der Pflegebedürftigkeit abhängig. Die Pflegekasse leistet:

ab dem Datum der Antragstellung, wenn der Versicherte an diesem Tag seit weniger als einem Monat pflegebedürftig ist.
ab dem Ersten des Monats der Antragstellung, wenn der Versicherte am Tag der Antragstellung schon länger als einen Monat pflegebedürftig ist.
ab dem tatsächlichen Eintritt der Pflegebedürftigkeit, wenn der Antrag bereits gestellt wird, wenn die Pflegebedürftigkeit noch nicht vorliegt.